Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Medicina Intensiva 2.013
- Delirium en UCI, síntomas: pensamiento desorganizado con contenido incoherente, falta de atención * El haloperidol es el medicamento recomendado para el manejo del delirium en el enfermo grave, comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 min, hasta el control de los síntomas.Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B) * Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina) se recomiendan como alternativa en el manejo del delirium. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
- Esquema de retirada de medicamentos para prevenir sindrome de abstinencia: 1. Para una sedación inferior a 5 días, la reducción debe ser del 10 al 15% de la dosis cada 6 a 8 h hasta su suspensión. 2. Para una sedación de 7 días o más, sobre todo cuando se realiza con medicamentos de lenta eliminación, se recomienda la administración oral o subcutánea de dosis bajas del medicamento. 3. Después de infusiones prolongadas de midazolam se recomienda el cambio a lorazepam por vía oral, teniendo en cuenta que la relación potencia y vida media midazolam/ lorazepam es de 1,2 y 1,6 respectivamente. Después de la segunda dosis de lorazepam por vía oral se iniciará la reducción a un 50% de la dosis del midazolam y otro 50% tras cada dosis por vía oral. 4. Para la reducción de los opioides se recomienda disminuir inicialmente de un 20 a un 40% la dosis y posteriormente el 10% cada 12-24 h
-Sindrome de abstinencia alcohólica: * Los síntomas de abstinencia por alcohol incluyen insomnio, temblor, ansiedad leve, anorexia asociada con náuseas y vómito, cefalea, diaforesis y palpitaciones (primeras 6 h), crisis convulsivas tónico-clónicas (12 a 48 h)y alucinaciones (12 a 24 h) * Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para el manejo del síndrome de abstinencia por alcohol, prevención y tratamiento de las crisis convulsivas y del delirium tremens * No se recomienda el uso de etanol para el manejo del síndrome de abstinencia por alcohol.Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B) * Weinberg et al en un ensayo clínico aleatorizado de 50 enfermos no observaron ninguna ventaja en la administración de etanol frente a la de benzodiazepinas durante 4 días en la profilaxis del síndrome de abstinencia por alcohol En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinencia alcohólica, la adición de dexmedetomidina se asoció a una reducción de la dosis de benzodiazepinas en 32 mg/día (61,5%) (IC 95%: 16,7 a 48,1), (p < 0,001), haloperidol en 5,6 mg/día (46,7%) (IC 95%: -0,03 a 11,23), (p = 0,05) y la gravedad del síndrome de abstinencia en 1,9 puntos (21%) (IC 95%: 0,44 a 3,36), (p < 0,015) en las primeras 24 h de su administración
- Sedoanalgesia en el paciente en ventilación mecánica: * El fentanilo es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámica o para los pacientes que manifiesten síntomas de liberación histamínica o alergia con el uso de la morfina. No causa liberación de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial y el músculo liso bronquial. Tiene una vida media relativamente corta (de 30 a 60 min) debido a una rápida distribución. * Se recomienda la interrupción diaria de la sedoanalgesia y realizar una prueba de ventilación espontánea, cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1 C)
-Sedoanalgesia en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular: * El uso de remifentanilo/propofol en comparación con fentanilo/midazolam en pacientes durante el postoperatorio de cirugía cardiovascular mientras permanecen en VM mantuvo mejores niveles de analgesia, disminuyendo el tiempo en VM (20,7 vs. 24,2 h, [p < 0,05]) y la duración de estancia en UCI * Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fentanilo, remifentanilo, propofol (bolos o infusión), o midazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada según la respuesta, para la sedación consciente en situaciones terapéuticas,diagnósticas o quirúrgicas menores en la UCI
- Sedación consciente o cooperativa: Se puede definir la sedación consciente o cooperativa como la depresión mínima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su vía aérea permeable. Desde un enfoque más operacional (al lado de la cama del enfermo), es aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espontánea adecuada *Se recomienda la sedación consciente o cooperativa en aquellos pacientes en los que no sea necesaria una sedación profunda y especialmente en los pacientes que necesiten una valoración periódica de su estado de conciencia debido a una enfermedad crítica o a un procedimiento complejo como durante el acoplamiento a la VM no invasiva,la adaptación a las modalidades espontáneas de VM invasiva, o durante el proceso de retirada del tubo endotraqueal,especialmente en los que puedan complicarse gravemente con síntomas neurológicos * Se ha utilizado para reducir la duración de la VM y el tiempo desde el inicio del «destete» a la extubación, acortar la estancia en la UCI y en el hospital, disminuir la frecuencia de traqueostomías33, y reducir la incidencia de los trastornos psicológicos durante la hospitalización o tras el alta, como el delirium, y el síndrome de estrés postraumático. La menor incidencia del delirium se asocia a una mayor supervivencia. *La dexmedetomidina, un agonista alfa2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiolisis y sedación, que ha sido descrita como consciente, disminuyendo los trastornos del estado mental como el delirium35,36. Adicionalmente, la dexmedetomidina no produce depresión respiratoria clínicamente significativa, lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde el punto de vista de la respiración y del mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea * Se recomienda la dexmedetomidina como agente útil para la sedación y la analgesia postoperatoria de los pacientes que requieren VM por períodos cortos y especialmente en los pacientes sépticos. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
- Delirium en UCI, síntomas: pensamiento desorganizado con contenido incoherente, falta de atención
ResponderEliminar* El haloperidol es el medicamento recomendado para
el manejo del delirium en el enfermo grave, comenzando
con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 min, hasta el control de los síntomas.Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
* Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona,
quetiapina) se recomiendan como alternativa en el manejo
del delirium. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
- Esquema de retirada de medicamentos para prevenir sindrome de abstinencia:
1. Para una sedación inferior a 5 días, la reducción debe
ser del 10 al 15% de la dosis cada 6 a 8 h hasta su
suspensión.
2. Para una sedación de 7 días o más, sobre todo cuando
se realiza con medicamentos de lenta eliminación, se
recomienda la administración oral o subcutánea de dosis
bajas del medicamento.
3. Después de infusiones prolongadas de midazolam se recomienda el cambio a lorazepam por vía oral, teniendo en
cuenta que la relación potencia y vida media midazolam/
lorazepam es de 1,2 y 1,6 respectivamente. Después
de la segunda dosis de lorazepam por vía oral se iniciará
la reducción a un 50% de la dosis del midazolam y otro
50% tras cada dosis por vía oral.
4. Para la reducción de los opioides se recomienda disminuir inicialmente de un 20 a un 40% la dosis y posteriormente el 10% cada 12-24 h
-Sindrome de abstinencia alcohólica:
* Los síntomas de abstinencia por alcohol incluyen
insomnio, temblor, ansiedad leve, anorexia asociada con
náuseas y vómito, cefalea, diaforesis y palpitaciones (primeras 6 h), crisis convulsivas tónico-clónicas (12 a 48 h)y alucinaciones (12 a 24 h)
* Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea
para el manejo del síndrome de abstinencia por alcohol, prevención y tratamiento de las crisis convulsivas y del delirium tremens
* No se recomienda el uso de etanol para el manejo
del síndrome de abstinencia por alcohol.Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
* Weinberg et al en un ensayo clínico aleatorizado de
50 enfermos no observaron ninguna ventaja en la administración de etanol frente a la de benzodiazepinas durante 4 días en la profilaxis del síndrome de abstinencia por alcohol
En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinencia
alcohólica, la adición de dexmedetomidina se asoció a
una reducción de la dosis de benzodiazepinas en 32 mg/día
(61,5%) (IC 95%: 16,7 a 48,1), (p < 0,001), haloperidol en
5,6 mg/día (46,7%) (IC 95%: -0,03 a 11,23), (p = 0,05) y la
gravedad del síndrome de abstinencia en 1,9 puntos (21%)
(IC 95%: 0,44 a 3,36), (p < 0,015) en las primeras 24 h de
su administración
- Sedoanalgesia en el paciente en ventilación mecánica:
Eliminar* El fentanilo es el agente analgésico de elección para los
pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámica o para
los pacientes que manifiesten síntomas de liberación histamínica o alergia con el uso de la morfina. No causa liberación de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial y el músculo liso bronquial. Tiene una vida media relativamente corta (de 30 a 60 min) debido a una rápida distribución.
* Se recomienda la interrupción diaria de la sedoanalgesia
y realizar una prueba de ventilación espontánea,
cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM.
Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia:
bajo (1 C)
-Sedoanalgesia en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular:
* El uso de remifentanilo/propofol en comparación
con fentanilo/midazolam en pacientes durante
el postoperatorio de cirugía cardiovascular mientras permanecen en VM mantuvo mejores niveles de analgesia,
disminuyendo el tiempo en VM (20,7 vs. 24,2 h, [p < 0,05]) y la duración de estancia en UCI
* Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fentanilo,
remifentanilo, propofol (bolos o infusión), o
midazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada según la respuesta, para la sedación consciente en situaciones terapéuticas,diagnósticas o quirúrgicas menores en la UCI
- Sedación consciente o cooperativa:
Se puede definir la sedación consciente o cooperativa como la depresión mínima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su vía aérea permeable. Desde un enfoque más operacional (al lado de la cama del enfermo), es aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación
espontánea adecuada
*Se recomienda la sedación consciente o cooperativa
en aquellos pacientes en los que no sea necesaria una
sedación profunda y especialmente en los pacientes que
necesiten una valoración periódica de su estado de conciencia debido a una enfermedad crítica o a un procedimiento complejo como durante el acoplamiento a la VM no invasiva,la adaptación a las modalidades espontáneas de VM invasiva, o durante el proceso de retirada del tubo endotraqueal,especialmente en los que puedan complicarse
gravemente con síntomas neurológicos
* Se ha utilizado para reducir la duración de la VM y el
tiempo desde el inicio del «destete» a la extubación, acortar la estancia en la UCI y en el hospital, disminuir
la frecuencia de traqueostomías33, y reducir la incidencia
de los trastornos psicológicos durante la hospitalización o
tras el alta, como el delirium, y el síndrome de estrés
postraumático. La menor incidencia del delirium se asocia
a una mayor supervivencia.
*La dexmedetomidina, un agonista alfa2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiolisis y sedación, que ha sido descrita como consciente,
disminuyendo los trastornos del estado mental como el
delirium35,36. Adicionalmente, la dexmedetomidina no
produce depresión respiratoria clínicamente significativa,
lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde el
punto de vista de la respiración y del mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea
* Se recomienda la dexmedetomidina como agente útil para la sedación y la analgesia postoperatoria de los
pacientes que requieren VM por períodos cortos y especialmente en los pacientes sépticos. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)